附件1 青海省工会经费认定审核表

单位类型： 填表日期： 年 月 日 单位：元

缴费单位	缴费单位名称
职工情况	职工总数
统一社会信用代码
开户银行
账 号
是否建立工会组织
缴款方式
费款所属时间	年 月至 年 月	费款限缴日期	年 月 日
缴费项目	缴费人数	工资总额（季）	比例	应缴工会经费
千	百	十	万	千	百	十	元	角	分
工会经费
工会筹备金
补缴欠费
1.欠缴历年工会经费
2.欠缴历年工会筹备金
合 计
金额合计（人民币）大写	仟 佰 十 万 仟 佰 十 元 角 分
信用承诺	我单位承诺本表根据《工会法》填报，对它的真实性、准确性、完整性负责。如违反承诺，自愿接受相关信用惩戒，并承担产生的一切法律责任。

声明人（公章）：	负责审核的工会组织（签字盖章）

缴费级次：（省级、市州级、区县级）

经办人：

年 月 日	税务代收机关（签字盖章）

经办人：

年 月 日
法定代表人
财务负责人
工会主席
经办人
联系电话
单位地址
说明：1.本表一式三份，作为费种认定的依据（缴费单位、主管工会、主管税务机关各一份）。

2.本表可在青海省税务局门户网站下载打印。