為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發[2014]50號），加快推進我省商業健康保險發展，經省政府同意，提出如下實施意見，請結合實際，認真貫徹落實。

一、總體要求

（一）指導思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。

（二）基本原則。

——以人為本，保障供給。把提升人民群眾健康素質和保障水平作為發展商業健康保險的根本出發點和落腳點，充分發揮商業健康保險在滿足多樣化健康保障和服務需求方面的作用，建設結構合理、高效運行的多層次醫療保障體系。

——政府引導，市場驅動。強化政府制度建設、政策規劃和市場監管等職責，通過政策引導，發揮市場在資源配置中的決定性作用，促進商業保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務質量和效率。

——改革創新，協同發展。深化商業健康保險體制機制改革，運用現代科技，創新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫療服務、健康管理與促進等相關產業融合發展。

（三）發展目標。到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業，商業健康保險運行機制較為完善，服務能力明顯提升，服務領域更加廣泛，投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著提高，商業健康保險同醫療服務、健康管理與促進等產業進一步融合發展，成為多層次醫療保障體系的重要支柱。

二、主要任務

（一）提升商業健康保險保障能力。豐富商業健康保險產品。商業保險機構要根據城鄉居民多元化、多層次市場需求開發醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等差異化健康保險產品；發展與基本醫保有機銜接、相互補充的商業健康保險產品，包括針對基本醫保不予報銷費用，針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務，以及針對中醫藥養生保健和治未病等服務的健康保險產品；發展與健康管理服務相關的健康保險產品，提供多樣化、全生命周期的健康管理服務，降低健康風險，減少疾病損失；發展滿足不同人群需求的健康養老產品，實現預防、醫療、護理、康復、養老等有機結合。

擴大商業健康保險覆蓋面。鼓勵企業和個人通過參加商業健康保險解決基本醫保之外的醫療保障需求問題。支持焦作等地積極探索利用商業健康保險機制提高困難群眾醫療救助水平。進一步完善醫療糾紛第三方協調處理機制，加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，發展多種形式的醫療執業保險，分擔醫療執業風險，促進醫療糾紛化解，保障醫患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫患關系。積極支持基層醫療機構、村衛生室、其他非公立醫療機構、醫師個人購買醫療責任保險。

（二）充分發揮商業健康保險服務功能作用。切實做好城鄉居民大病保險工作。加強對大病保險的運行監管，建立健全資金管理、考核評價、信息管理、風險調節等配套政策，完善補償方案，提高運行效率和服務水平，體現省級統籌優勢。穩步提高城鄉居民大病保險籌資和保障水平。促進大病保險與基本醫保和醫療救助有效銜接，實現信息系統互聯互通，提供“一站式”服務。堅持收支平衡、保本微利原則，合理確定結余率和盈利率控制標準，嚴格落實獨立核算要求，加強成本管控，保障大病保險制度可持續發展。

促進商業健康保險與基本醫保深度合作。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務中，充分發揮商業保險機構在醫療行為監督、醫療費用控制、參保人健康管理等方面的作用。可通過協議委托等方式，授權保險機構開展就醫行為調查、診療方案評價，參與醫保補償方案設計，增強對醫療費用的控制能力。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，委托有資質的商業保險機構參與各類醫保經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規范經辦服務協議，合理確定經辦費用，加強經辦業務考核監督，建立激勵和約束相結合的管理、評價機制。支持鄭州、洛陽、新鄉等地探索和完善大病保險與基本醫保、醫療救助一體化管理機制。

推動商業保險機構參與健康服務業資源整合。支持商業保險機構以出資新建等方式設立醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。積極探索保險資金參與我省公立醫院改革的有效方式。創新商業保險機構與醫療、體檢、護理等服務機構合作模式，以多種形式促進健康服務業發展。

（三）提升商業健康保險經營管理水平。加強內部管理，促進專業化發展。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。完善健康保險組織架構，形成相對獨立的健康保險架構體系、核算體系。加強人才隊伍建設，加快培養一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才隊伍。建立完善健康保險專業信息系統，逐步推進商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統必要的信息共享。

加強市場監管，提升服務水平。加大監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠服務等環節監管，嚴肅查處不按合同賠付、銷售誤導等行為，規范商業健康保險市場秩序。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務監管制度，加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度。商業保險機構要適應新形勢要求，不斷創新服務方式，優化服務流程，精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，積極開展異地核查、異地結算、即時結報等服務，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。

完善市場體系，促進合理競爭。積極引進國內外社會資本來我省投資設立專業健康保險公司及相關服務機構。2020年前，我省力爭設立1家以商業健康保險為主營業務的人身險法人機構，引進保險資金設立1家以上健康保險相關服務機構，為健康服務業發展提供更好支撐。

三、組織實施

（一）加強組織領導和部門協同。各地、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在省、省轄市、縣（市、區）深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。有關部門要根據本意見要求，及時制定配套措施。

（二）完善支持政策。各地要統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險及相關服務用地保障工作。在規劃、執照審批、醫保定點資格等方面，對保險資金投資醫療服務機構給予支持。落實補充醫療保險和補充養老保險稅收優惠政策，企業根據國家有關規定為員工支付的補充醫療、補充養老保險費，按規定享受企業所得稅稅前扣除政策。各地社會治安綜合治理部門要將利用保險機制加強社會治安綜合治理工作情況納入考核指標體系，進一步發揮商業保險作用，加強社會治安綜合治理。

（三）營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

河南省人民政府辦公廳
2015年8月25日