為確保我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)[2015]57號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，提出如下實(shí)施意見：

一、總體目標(biāo)

2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保（合）人群，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、主要任務(wù)

（一）提高大病保險(xiǎn)的保障水平。

1.保障對象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。

2.保障范圍。與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由各設(shè)區(qū)市政府和省直管縣（市）政府根據(jù)實(shí)際情況確定。

3.保障水平。2015年大病保險(xiǎn)對患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平的不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，最大限度減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。具體支付比例由各地政府確定。對已經(jīng)簽訂協(xié)議且賠付比例低于50%的，由當(dāng)?shù)卣统修k保險(xiǎn)公司協(xié)商，及時(shí)調(diào)整到50%以上，確保參保居民權(quán)益，有效減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）建立穩(wěn)定長效的籌資機(jī)制。

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2.資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)予以統(tǒng)籌安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.統(tǒng)籌層次。我省開展大病保險(xiǎn)工作實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，并根據(jù)國家有關(guān)政策及各地開展大病保險(xiǎn)工作情況，適時(shí)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。鼓勵(lì)有條件的設(shè)區(qū)市和省直管縣（市）探索建立覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

三、制度銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。對經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，并逐步推進(jìn)與財(cái)政管理系統(tǒng)的互聯(lián)共享。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過度。

四、承辦方式

（一）承辦服務(wù)。采取政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。各設(shè)區(qū)市和省直管縣（市）人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門共同制定大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。原則上各設(shè)區(qū)市和省直管縣（市）按照有關(guān)規(guī)定通過政府公開招標(biāo)擇優(yōu)選擇1-2家具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，降低承辦成本，提高服務(wù)效率。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

（二）規(guī)范管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，由各設(shè)區(qū)市和省直管縣（市）與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，原則上轉(zhuǎn)入下一年大病保險(xiǎn)基金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）即時(shí)結(jié)算（報(bào)）。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報(bào)銷手續(xù)，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但不得捆綁或強(qiáng)制推銷其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

五、監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要以保障水平和參保人滿意度為核心，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金的籌集、使用和管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用，及時(shí)處理違法違約行為。

（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制患者自費(fèi)費(fèi)用比例，切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用。

（三）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各設(shè)區(qū)市政府和省直管縣（市）政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的工作機(jī)制，精心謀劃，周密部署。細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保2015年底前全面推開。

（二）加大宣傳力度。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生和保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，及時(shí)做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展與成效，爭取廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

河北省人民政府辦公廳
2015年10月13日