各設區市人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構：

《推進基本醫療保險基金省級統籌調劑若干措施》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

陜西省人民政府辦公廳

2024年6月29日

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推進基本醫療保險基金省級統籌調劑若干措施

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為穩步推進基本醫療保險省級統籌，提升基本醫療保險基金抗風險能力，促進我省醫療保障制度公平可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）等要求，結合實際，制定以下措施。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記歷次來陜考察重要講話重要指示，圍繞建立健全更加公平可持續的醫療保障目標，推進基金省級統籌調劑，著力破解地區間醫療保險基金結構性矛盾，有效解決醫療保障領域發展不平衡不充分問題。堅持積極穩妥，分步推進，以基本醫療保險基金市級統收統支為基礎，分險種建立省級統籌調劑制度，有序推進基本醫療保險省級統籌工作；堅持調劑平衡，合理分擔，均衡各統籌區醫療保險基金支撐能力和醫療保障可及性，增強制度公平性和抗風險能力；堅持壓實責任，分級管理，落實統籌區政府醫療保險基金管理、籌集、使用、監管主體責任，建立責任共擔的分級管理機制，持續提升管理服務水平；堅持預算管理，按照“以收定支，收支平衡，略有結余”原則，嚴格實行預算管理、總額控制，加強基金監管，強化綜合考核，確保基本醫療保險基金健康可持續運行。

二、主要內容

職工基本醫療保險（含生育保險）（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）基金分險種建立省級調劑金。

（一）調劑金籌集。省級調劑金由各統籌區當期上解的基本醫療保險基金、省級調劑金利息收入及其他收入構成。各統籌區分別按上年度職工醫保、居民醫保基金決算收入（包含財政等其他資金代參保對象繳納的保險費收入，不含個人賬戶收入）的適當比例提取省級調劑金，上解至省級社會保障基金財政專戶。職工醫保和居民醫保專戶分設，專戶之間不調劑。上解比例暫為5%。上解比例由省醫保局會同省財政廳根據政策變化、基金運行等情況動態調整。省級調劑金累計結余達到可補足各統籌區6個月基金支出時，不再上解。

（二）調劑金使用。省級調劑金使用類型分為正常調劑和緊急調劑。正常調劑，對本年上解調劑金后統籌基金當期出現基金缺口的統籌區，先動用統籌區歷年滾存結余彌補,滾存結余不足的,由省級根據在職退休比、基金征收率、參保擴面任務完成情況、預決算及基金使用績效考評等因素綜合確定缺口分擔比例，由省級調劑金和統籌區政府共同負擔。緊急調劑，對因突發重大公共衛生事件、重大政策調整等原因導致基金支付能力不足的統籌區，由省級調劑金依申請據實調劑。

（三）約束條件。省級調劑金使用原則上應符合以下條件：完成省級核定的基本醫療保險參保擴面及征繳任務；嚴格按照國家和省級基本醫療保險制度規定管理使用基金，無擠占挪用基本醫療保險基金等違規行為，屬地落實基金使用管理責任到位；無擅自增加支出項目、提高待遇支付標準、降低職工醫保單位費率等行為，其中當年度執行省級調劑金的統籌區，不得提高基本醫療保險待遇標準；基金監管、審計、財政監督等檢查發現的基金使用違規行為已按要求進行整改；按規定及時將各級財政補助資金撥入社會保險基金財政專戶，按規定及時足額上解省級調劑金，歷年基本醫療保險費足額繳納至社會保險基金財政專戶；上年度統籌基金人均支出增幅不高于全省平均水平。未滿足條件的降低省級調劑比例。

（四）調劑金管理。基本醫療保險省級調劑金納入省級社會保障基金財政專戶集中管理，單獨建賬，專款專用，實行統一的會計核算，任何單位和個人不得擠占、挪用、借用，不得用于平衡財政預算和工作經費。省級調劑金納入預算管理，在基本醫療保險基金年度決算后統一結算。各統籌區調劑金使用按基本醫療保險基金決算數據進行計算，各統籌區每年每個險種原則上申請調劑金不超過一次，特殊情況可啟動緊急調劑。

三、落實措施

（一）壓實工作責任。各統籌區政府要切實履行推動實施基本醫療保險制度的主體責任及管理監督職責，負責本行政區域內參保擴面、基金使用、考核及監督管理工作，維護基金安全，防范化解本行政區域內因制度實施可能出現的輿情風險。各統籌區不得自行調整基本醫療保險待遇及支付等相關政策，如需調整，由各統籌區政府按程序報審。

（二）明確任務分工。省醫保局牽頭負責基本醫療保險基金省級統籌調劑工作，會同省財政廳組織省級調劑金計算和上解下撥。省財政廳牽頭負責基金預決算管理，做好省級社會保險基金財政專戶會計核算和調劑金劃撥工作。省稅務局持續完善基本醫療保險費征管機制，優化征繳服務，加強征繳管理，配合同級醫保部門做好基本醫療保險參保擴面工作。

（三）強化績效評價。省醫保局要會同省財政廳、省稅務局對各統籌區基本醫療保險基金運行管理進行綜合考核，加強分析研判，強化風險預警和預算績效管理，建立基金風險早發現早處置機制，防范醫療保險基金運行風險，提升醫療保險基金使用效能。省級醫保部門和相關部門要加強對各地的督促指導，各地要及時總結經驗，確保平穩有序推進。基本醫療保險省級調劑金相關管理辦法另行制定。