醫院實行成本核算對于最大限度地調動職工工作的積極性、主動性和旺盛的熱情，有效地開源節流、增收節支，持續改進、提高醫療質量和醫院信譽，不斷加強和提高醫院管理水平，獲得較好的社會效益和經濟效益，保證醫院能夠持續、穩定、健康地發展具有極其重要的意義［1～4］。但是，在成本核算的實踐過程中也暴露出了一些問題，如何認識和處理好這些問題，直接關系到醫院成本核算能否順利運行并取得預期的效果。本文結合我院開展成本核算的實際，擬就有關問題做一探討。

　　1 我院實行成本核算的方法和效果

　　我院是一家隸屬京煤集團的大型、綜合性、三級合格醫院。隨著企業改制的需要，近年來，集團公司對企業內部的醫療衛生單位實行了集團化、行業化管理，即逐步把原屬于各生產煤礦的礦醫院一并劃歸我院，形成一個由總醫院和7個分院構成的醫療集團，實行人、財、物統一管理。我院加強醫院管理，提升核心競爭力，推進醫院持續穩定發展，以適應新的形勢需要。我院從2001年開始實行成本核算，經4年多的運行，取得了較好的效果。

　　1.1 方法

　　1.1.1 先行調研，制定政策成本核算

    對我院來說，是一項涉及全院職工切身利益，政策性強、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩有序地進行，我們進行了大量的前期調研工作，包括學習兄弟單位的先進經驗、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎上，由職能部門參考相關的政策，結合我院的實際情況，制定出《北京京煤集團總醫院成本核算辦法（試行）》，再由黨委會和職代會反復討論，經過幾上幾下，幾易其稿，才確定了我院成本核算的試行辦法。

　　1.1.2 領導重視，統籌安排

    從此項工作一開始，我們就成立了院成本核算領導小組，院長親自負責，加強對此項工作的領導，統籌安排有關的工作，協調解決運行過程中出現的問題。同時要求各有關科室和部門將其作為一項重要工作認真做好。實踐證明，沒有院領導的高度重視和必勝的信心，沒有全院的統籌安排，要想克服各種難以想象的困難、做好此項工作幾乎是不可能的。

　　1.1.3 廣泛宣傳，強化培訓

    做好成本核算工作，光有領導的重視是不夠的，還必須有全體干部職工的廣泛參與。因此，我們一方面，在全院范圍內廣泛宣傳成本核算的重要意義和有關知識；另一方面，分批對全院的中層干部和科室的核算員進行強化培訓，使其掌握成本核算的方法，為實行成本核算打下堅實的群眾基礎和做好充分的技術準備。

　　1.1.4 統一規劃，分步實施

    成本核算涉及面廣、工作量大、技術要求高，稍有不慎就會前功盡棄。因此，實行成本核算時，應當從長遠發展的角度出發，制定統一的長遠全盤規劃和具體的實施計劃，分步驟實施，切忌急于求成。我們的做法是先在臨床科室實行，待取得經驗后再在醫技及其他科室和部門推廣，結果表明這一做法是穩妥和可行的。

　　1.1.5 針對問題，不斷改進

    醫院實行成本核算尚無統一的標準和方法，各家醫院一般都是根據自己醫院的實際情況，按照《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求來實施。因此，在實施的過程中出現一些問題在所難免，關鍵是要及時發展和解決這些問題，使成本核算不斷完善和合理。我院在成本核算前期運作過程中，由于在科室結余的提成和管理費用的分攤上考慮不全面，對科室和職工的利益考慮欠周，影響了科室和職工的積極性。后期通過對成本核算方案進行適當的調整，獲得了較好的效果。

　　1.2 效果

    成本核算的實行，極大地調動了全院職工的積極性，增強了全員的成本意識，形成了全員注重增收節支的良好氛圍，獲得了較好的經濟效益和社會效益。從2000～2004年，全院醫療總收入以年均11.75%的速度遞增，病床使用率以年均1.28%的速度遞增，門急診量以年均3.89%的速度遞增，職工人均年收入以年均20.77%的速度遞增。與此同時，我院出色完成了幾起群體性傷亡人員的救治工作，圓滿完成了2003年抗擊非典型肺炎的各項工作，得到了上級有關部門和領導的肯定和贊揚，先后獲得先進基層黨組織、首都公共衛生文明單位等榮譽稱號。

　　2 存在的相關問題及解決思路

　　2.1 如何將成本核算與資金分配方案有機結合并使之更趨科學合理亟待解決

    成本核算雖然增強了職工的成本意識，利用激勵機制的經濟管理手段打破了資金分配大鍋飯和平均主義的現象，也力爭按照“按勞分配、效率優先、兼顧公平”的原則進行獎金分配，但是，由于在實施過程中往往單純以成本核算的結果作為獎金分配的依據，造成科室重收入、輕質量，不合理檢查和用藥、不規范的收費等現象依然存在。同時，有些科室為了減少或降低成本，不敢引進先進設備或新技術，影響了正常業務的開展和技術進步，有的科室甚至偷工減料，損害了患者的利益。

　　醫院的工作性質與企業不同，各科室的工作性質也各有不同。由于國家的收費定價等因素的影響，科室的收入和結余并不能完全反映其所承擔的工作量的風險，因此，如果完全按照統一的成本核算的模式對所有的科室進行核算，并由此進行分配，將會出現分配上的不合理和不公。如有的科室辛苦繁忙得不到應有的獎金，而有的科室輕輕松松卻能拿到較高的收入，長此以往就會嚴重挫傷職工的積極性，達不到獎勤罰懶、獎優懲劣的作用。筆者認為，要解決上述問題，切實發揮成本核算在獎金分配中的作用，建立一套權、責、效、利統一的、真正具有激勵機制的獎金分配方案，就必須結合醫院的實際和各科室的特點，在統一的成本核算實施辦法的基礎上，針對不同科室的特殊情況作局部的調整，某些核算因素應做到因科而異。

　　2.2 管理成本的公攤不夠科學和準確

    大多數醫院在成本核算的實際運行當中，如何科學合理地分攤行政部門、職能部門、后勤部門等的管理成本是一個較難解決的問題，對醫技科室大型設備和房屋的折舊費也沒有計提和分攤。管理成本的分攤方法雖然較多，但尚沒有一種既準確又具可操作性的公攤辦法。筆者認為，醫院畢竟不同于企業，有些管理成本是無法精確分攤的，因此，在遵循因果、效益、目的原則的基礎上，精確測算出總的管理成本，然后按人或病床數量進行分攤不失為一種有效而便于操作的方法。只有把管理成本分攤工作做好，才能使醫院的全成本核算工作做到位。如何科學地公攤管理成本是一個值得進一步探討的問題。

　　2.3 醫技科室和獨立的門診科室核算尚欠合理

    醫技科室和獨立的門診科室因工作性質不同，很難用統一的核算辦法對其進行核算，我院采用的辦法是根據不同科室的特點，或是將收入按不同比例重復計入協作科室，然后確定不同的結余提成比例；或是直接確定科室收支結余的提成比例。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點，做到了獎金提成因科室而異，但是卻包含了一定的主觀因素，致使核算結果不夠科學合理，也制約了醫院各科室之間的協調發展。將臨床和醫技科室按照風險利益共擔原則，進行捆綁式核算，有利于調動各科室的積極性，防止科室片面追求短期效益，促使各科室主動參與成本控制，樹立大局意識。但是，如何具體實施，如何對醫技科室進行設備計提和費用分攤，如何制定一套適合醫技和門診科室特點的、具有可操作性的、簡便易行的核算方案尚有待研究。

　　2.4 成本核算計算機軟件尚待完善

    由于我國目前尚沒有權威性的、規范化的成本核算計算機軟件，以及醫院信息系統建設方面存在的問題等原因，使計算機網絡系統不能適應千變萬化的成本核算的需要，影響了醫院成本核算的效率和效果。筆者認為，國家應當制定適合我國國情的、適用于不同級別醫院的、具有政策指導性和權威性的醫院成本核算計算機軟件標準，由各家醫院結合自己的實際情況，在這個標準的基礎上進行調整、修改和完善，使之成為既符合國家標準、又具有本院特色的成本核算計算機軟件，真正實現醫院成本核算的標準化、自動化、網絡化和實時化。

　　2.5 如何對職能管理部門和后勤支持部門進行成本核算還沒有很好解決

    職能管理部門和后勤支持部門是醫院的費用部門，控制好這些部門的費用支出，對醫院的效益有著直接的影響。我院的做法是對職能管理部門實行費用指標制度，對后勤支持部門實行費用包干制度，雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但是，從實際效果看，沒有發揮出增強職工成本意識、調動職工積極性，對臨床和醫技科室沒有起到聯動降本提效的作用。例如，由于對具體的科室沒有進行成本核算，導致了某些科室的工作效率低下，不能以病人為中心，全方位地為臨床提供滿意的服務，影響了臨床和醫技科室的工作進程和質量，甚至由此導致了醫療糾紛的發生。同時，由于這些科室提供的服務沒有進入被服務科室的成本，因而沒有產生科室之間的成本聯動效應。對后勤支持部門實行內部轉移價格，明確成本費用歸集，是一種值得借鑒的方法。后勤社會化也是各家醫院加強經營管理，實行成本核算積極探討的一種方法，但是，醫院的后勤社會化是一項復雜的系統工作，涉及的問題較多，不亦隨風而動，而應根據醫院的自身情況，在充分調研的基礎上，穩步推進。職能管理部門的成本核算還是一個有待探討的問題。

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