全國統一的城鎮職工基本醫療保險制度改革于1999年正式開始。國務院要求，各省、市及地區的醫療保障制度改革必須于2000年底以前全面啟動。為此，我國在政府主導下的漸進式醫療保障制度改革，在取得突破性制度創新后，開始進入關鍵性階段。實施職工基本醫療保險制度的一個關鍵性問題，是醫療保險基金的籌措、使用和管理。它關系到醫、患、保三方利益，關系到醫保改革的順利實施。與此同時，新型的職工基本醫療保險基金管理機制，為建立醫療保險審計提供了機遇，也豐富了審計監督的內容和方法。

　　一、審計監督新內容：基本醫療保險基金的籌措、使用及管理

　　我國職工基本醫療保險制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負擔、統帳結合。即基本醫療保險水平要與我國現階段生產力不平相適應，保障范圍覆蓋城鎮所有用人單位和職工；基本醫療保險費由用人單位和職工個人雙方負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶雙軌運行管理機制。因此，在這一原則指導下，職工基本醫療保險基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。

　　1.基本醫療保險基金的籌措。根據1998年12月14日國務院頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合的新型醫療保險籌措機制。其辦法是：職工個人繳納基本醫療保險費（一般為本人工資的2%）全部計入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫療保險費（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統籌基金，約占繳費的70%；（2）劃入個人帳戶，約占繳費的30%.統籌基金的個人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個人帳戶的本金和利息歸個人所有。可以結轉使用和繼承。關于用人單位繳納的基本醫療保險費的籌資比例各地區不盡相同，它主要根據某一地區前3年職工醫療費實際支出占在職職工工資總額的比例測算的。其公式如下：

　　2.基本醫療保險基金的管理與使用。根據國務院《決定》，為建立健全醫療保險基金的管理和監督機制，基本醫療保險基金要由社會保險經辦機構收支、財政部門監督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財政專戶管理辦法。這既有利于社會醫療保險基金的統一管理，更是保證基金安全運行的重要措施。《決定》中規定，基本醫療保險基金在尚未建立社會保障預算之前，先按預算外資金管理制度進行管理，具體做法是：財政部門要在中國人民銀行經營的地方國庫內開設“醫療保險基金”財政專戶，在專業銀行開設“醫療保險基金”財政專戶，將基金的收和支分別進行管理。社會醫療保險經辦機構要在指定的國家商業銀行開設醫療保險基金收入“戶和”醫療保險基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財政專戶資金外，只支不收。

　　3.醫療保障制度改革使審計面臨新的問題和挑戰。基本醫療保險制度改革中一個亟待解決的問題就是要建立健全社會醫療保險經辦機構預決算制度、財務會計制度和審計監督制度。由于基本醫療保險基金是廣大職工的“養命錢”、“保命錢”，關系到廣大職工的切身利益，同時也關系到國家和企業的經濟負擔，因此，建立健全有效的審計監督機制尤為重要。

　　二、審計新問題：基本醫療保險基金審計的內容及方法

　　如前所述，基本醫療保險基金的運作過程應當構成醫療保險基金審計的最主要內容。對此，我們探討了如下幾個問題：

　　1.建立基本醫療保障審計機構，是完善審計監督體系的一項重要措施。要重點發揮政府審計的強制性經濟監督作用，并協同內部審計、獨立審計共同建立基本醫療保障基金審計的“網絡化系統。”

　　基本醫療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環節。這就需要政府審計、內容審計和獨立審計在相關環節履行各自職能，協同完成對基本醫療保險基金管理的經濟監督。

　　首先，基本醫療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。機關事業單位的基本醫療保險的經辦機構管理費絕大部分來源于國家財政撥款；企業繳納的醫療費用是在所得稅前列支，從而減少國家財政收入；基本醫療保險基金收不抵支時，各地財政將給予支持。所以，政府對所要進行宏觀調控并進行財政專戶管理，同時，要加大政府審計監督的力度。充分發揮政府審計監督的強制性。因此，我們認為，為了保證基本醫療保險基金的收繳，同時，要對基本醫療保險基金的使用情況進行監控，強化政府審計的職能作用，就應當設立社會保障審計機構，并分設養老保險審計、失業保險審計、職工基本醫療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構的一個派出機構。對于基本醫療保險審計人員的要求，不僅是高素質的專業人員，同時又要具備醫藥衛生方面的專業知識，還要熟悉有關社會保障方面的法律法規等。

　　其次，醫療保險事業機構的內部審計應當充分發揮其作用，使醫療保險事業機構內部審計能幫助機構有效地擔當起他們的責任。由于醫療保險事業機構擔負著職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，因此，醫療保險機構的內容審計應當是一項獨立、客觀的鑒證和建設活動，它的目標在于增加醫療保險事業機構的價值和改善機構對醫療保險基金的經營。醫療保險事業機構內部審計應當通過建立系統、合規的方式進行評價并提高醫療保險事業機構對醫療保險基金的管理水平，從而達到對醫療保險基金的有效管理。因此，醫療保險事業機構的內容審計是審計監督網絡系統中重要的“監督網絡”。

　　同樣，在整個審計監督系統中，獨立審計同樣發揮著重要作用。隨著我國社會保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會保障基金數額將不斷增大，在動態經濟條件下，不可避免地出現通貨膨脹。因此，社會保障基金的保值增值問題自然會提出。對于社會保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業、個人和國家的負擔。隨著社會保障體系的完善，政府會越來越重視各項基本保險基金的投資和有效使用，使投資環境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對企業、社會保險基金經辦機構和社會保險基金投資運營機構以及投資運營的社會保險基金的審計監督，很大程度上要由獨立審計來完成，而且獨立審計的作用會越來越重要。

　　通過以上分析我們不難看出，對職工基本醫療保險基金的審計，應當發揮“團隊精神”，建立基金審計的系統網絡是十分必要的。

　　2.職工基本醫療保險基金審計的內容與方法。

　　職工基本醫療保險基金審計應重點針對以下幾方面進行：

　　（1）職工基本醫療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數及參保人數。因為工資總額比例法是醫療基金籌集的基本方法，同時，應繳職工醫療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數×繳費月數×繳交標準，所以籌資基礎、參保人數等各要素應作為重點審計對象。

　　（2）職工基本醫療保險基金繳款時間審計。按規定，保險機構收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。

　　（3）基本醫療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發揮政府審計監督的強制性，聯同獨立審計對財政專戶和醫療保險機構的基金管理行為進行監督，保證財政專戶和醫療保險機構對職工基本醫療保險基金管理的科學性和有效性。應重點審計如下內容：①各項基本醫療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫療保險基金個人帳戶情況；④醫療保險機構內容審計制度建立情況等。

　　（4）職工基本醫療保險費用支付審計。醫療保險費用的支付制度是保險經濟補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫療保險基金并用于參保人疾病發生時支付醫療費用造成其經濟損失的經濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫療保險供方的最重要手段。醫療保險約定的醫療機構作為醫療服務的載體和醫療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫療保險費，對醫療保險資金的流向與流量起到關鍵作用。醫療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制，影響了醫療保險提供者的效率、服務方式和醫療服務質量。因此，對基本醫療保險費支付審計應重點針對以下幾方面：①醫療費支付辦法的有效性；②醫療費開支范圍；③醫療費支付標準；④醫療費支付結構，⑤醫療機構服務質量；⑥醫療費控制效果等。

　　（5）基本醫療保險基金保值增值審計。政府審計機構要聯同獨立審計，共同對基本醫療保險基金結余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應重點審計：①結余基金的安全性；②結余基金規模和結構是否合理；③結合基金營運、投資的合規性；④結余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

　　3.基本醫療保險基金EDP審計方法的探討。“EDP”意為“電子數據處理”。EDP審計就是對EDP信息系統的審計。隨著計算機技術的普及，利用計算機進行職工基本醫療保險制度改革的同時，職工基本醫療保險基金籌集、使用和管理的信息系統，在財政部門、社會保障部門、基本醫療保險事業機構、衛生管理部門以及醫療機構的協同努力下，正積極研制開發、并逐步投入使用，預計不會很久，社會保障基金管理網絡將會建成。EDP審計和審計網絡化都會給職工基本醫療保險基金審計帶來影響和使其有更大的發展。但同時，更多的問題也會擺在我們面前：計算機網絡將使審計的手段、技術方法、標準、準則等發生變化，同時，還存在著審計受被審計單位提供資料的限制、審計安全性受到威脅和審計人員素質制約等。這都會給基本醫療保險基金審計帶來一系列問題，所以就需要在審計系統建立的同時，考慮著手解決這些問題。

　　在建立基本醫療保險基金EDP審計系統時，應重點考慮以下幾方面因素：

　　（1）基本醫療保險基金審計系統要與基金籌集、使用和管理模式的計算機信息系統相關。

　　（2）審計人員的計算機專業知識水平。因為，基本醫療保險審計人員要能駕御計算機這一工具，如審計人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質能否適應審計系統水平要求。

　　（3）提高基本醫療保險審計系統的安全防范能力。

　　（4）對基本醫療保險基金管理內控系統中薄弱環節重點審計。

　　隨著職工基本醫療保險制度的建立和完善，基本醫療保險基金管理手段的不斷創新，基本醫療保險計算機審計的發展速度會很快，新的審計模式會隨著技術的更新而不斷推出，同時，新的問題也會出現，對此，我們也將繼續進行研究。